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利用数据特征做好医保基金审计的几点思考
日期:2022年01月12日  作者:佚名  来源:甘肃省审计厅网站  阅读:

一、医疗保险基金审计的背景

健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系,是以习近平同志为核心的党中央对我国社会保障体系建设提出的最新要求。基本医疗保险基金(以下简称医保基金)是老百姓的“救命钱”,关系每个老百姓的切身利益。但近年来骗取医保基金的问题屡禁不止,骗保手段层出不穷,医保基金涉及参保个人、定点医疗机构、医保部门、卫健部门等多个机构,传统的审计方法很难做到点面结合,如何利用相关数据,快速锁定疑点,提高审计工作效率,是医保基金审计中必须面对的问题。本文结合医保基金审计,就数据采集、分析,快速提炼数据特征,准确发现疑点线索,做好医保基金审计等谈几点个人体会。

二、数据采集及整理

(一)基本医疗保险发展及信息系统建设情况。当前,我国已经建立起了覆盖全民的基本医疗保障体系。2020年全国基本医疗保险参保人数136131万人,参保率稳定在95%以上。随着我国经济社会的发展,我国的医疗体制不断改革完善,参保人员待遇水平不断提高,尤其是近些年我国出台了多项医疗保险的改革制度,从药品、医疗、异地就医等多个方面不断改革完善,同时,医保审计涉及的政策多、惠及面大,所以审计的难度也较大。而且我国基本医疗保险没有完全做到省级统筹,部分地区还是市级统筹,不同的地市用不同的信息系统,导致管理职工医保和居民医保数据的格式也各不相同

(二)医保数据的采集和整理情况。鉴于医保管理系统多,在医保审计中的前期,审计人员主要开展了医保标准数据的采集和整理。按照基本信息、缴费、医保结算等,先后采集了职工基本医疗保险结算信息表、职工基本医疗保险结算费用明细表、单位征缴明细表、个人征缴明细表、职工基本医疗保险目录信息表、个人基本信息表、生育待遇明细表、单位基本信息表、人员参保信息表、职工基本医疗保险医疗服务机构信息表共10张标准表。同时采集了医院HIS系统数据、外出务工人员名单、死亡人员名单、建档立卡人员名单等外部数据。其中,HIS系统数据包含住院结算主单、住院结算明细、门诊结算主单、门诊结算明细、病案首页、医院基本医疗服务项目价格等字段;医保部门医保结算数据主要包含姓名、家庭地址、身份证号、入院日期、出院日期、诊治医院、住院天数、住院总费用、可补偿住院医药费、实际个人自付、医保报销金额、大病保险实际补偿额、城乡居民实际补偿额、民政救助金额等字段。

(三)医保审计运用数据分析的情况。由于医保结算数据量大、涉及的类型多,职能通过大数据审计。本次审计数据都加载在ORACLE、SQLSERVER数据库平台,审计人员主要通过SQL语言进行分析。在审计中做到“上下左右”数据关联比对分析,“上下”关联是指审计组与数据分析组相互联动,充分实现数据共享,及时互通好的数据分析思路,通过数据分析锁定疑点后再看着延伸审计;“左右”比对是指灵活开展和民政、工商、扶贫、税务和行业等外部数据,以及诊疗服务价格目录、HIS系统数据等业务数据的比对分析,通过业务数据锁定疑点,外部数据进一步核实佐证,较高效率完成了审计任务。

三、提取数据特征,锁定疑点线索

按照审计工作确定的重点,结合已经整理好的医保结算数据、按照诊疗项目结算的明细数据、参保人员基本信息、卫生健康部门的医疗机构基本信息,审计人员对这些数据进行了认真分析和核验,并结合全省医保结算的总体情况,不断细化,提取数据特征,锁定疑点线索。

(一)总体分析,掌握医保结算总体情况。对近3年城乡居民医保报销前10位的公立医院、民营医院分析后发现,对排名前三的医院进行分析,掌握医保计算总体情况和历年变化趋势。

(二)对比核验,结合医院规模判断医保结算金额的合理性。主要通过卫健部门提供的医疗机构的基本信息表,通过医院发展变化、医院等级、核定床位等数据,按照每天满床测算,一年最多住院人次和结算情况,结合医疗保险实际住院就诊结算的情况进行初步核验。

(三)逐项细化,核查医院诊疗总费的真实合理性。通过分析年度医保结算费用明细表,分析是否存在如下特征:一是住院人员的总费用与医保按病种控费的标准接近,但都不超过单病种付费的最高限额;二是住院病人多,门诊病人少;三是医保基金支付比例高,个人自付金额少。是否呈现出80%至90%的费用通过医保基金支付,个人自付金额比例低且金额少;四是在诊疗总费用中,药品费占比较低,诊疗费较高。

(四)横向比较,判断医保结算的真实性。通过分析就诊病人年龄的分布区间,分析通过医保结算的诊疗病种是否趋同,是否以关节病、脊柱炎、坐骨神经痛等慢性病为主,同时对医院所在区域内的其他医院,同时期同病种的医保结算情况做横向比较,判断关注医院通过医保统筹基金结算费用的真实性。

(五)外部关联,进一步确定疑点。通过工商、税务等数据,核查医院的股东、关联企业、历史变更等信息,是否为莆田系医院或其他民营医院。

 

作者:审计署兰州特派办 裴文华

责任编辑:阿慧



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